K otázce, zda lze pojištění smrti následkem úrazu nebo nemoci považovat za neživotní pojištění

Lze pojištění smrti následkem úrazu nebo nemoci považovat za neživotní pojištění a je oprávněna takové pojištění (krytí de facto obecně nebezpečí smrti) poskytovat pojišťovna, které bylo uděleno pouze povolení k provozování pojistných odvětví uvedených v části B přílohy č. 1 k zákonu č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů (neživotní pojišťovna)?

I. Relevantní právní úprava

1. Veřejnoprávní úprava

Veřejnoprávní úprava pojišťovnictví, obsažená v zákoně č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o pojišťovnictví“), stanoví podmínky provozování pojišťovací činnosti.

Česká národní banka uděluje podle § 13 odst. 1 zákona o pojišťovnictví povolení k provozování pojišťovací činnosti, a to podle pojistných odvětví životních pojištění, neživotních pojištění nebo podle skupin neživotních pojištění uvedených příloze č. 1 k zákonu o pojišťovnictví. Povolení se vztahuje na provozování pojišťovací činnosti pro všechna rizika spadající do těchto odvětví, pokud není výslovně požadováno povolení k provozování pojišťovací činnosti pro určitá rizika spadající do těchto odvětví. Pojišťovna je oprávněna provozovat pouze pojišťovací činnost v rozsahu povolení uděleném jí orgánem dohledu (§ 6 odst. 1 zákona o pojišťovnictví).

Z pohledu veřejnoprávního se rizika spojená s životním pojištěním zařazují do pojistných odvětví životních pojištění uvedených v části A přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví; konkrétně v bodu I. písm. a) a b) je zahrnuto pojištění pro případ smrti, pro případ dožití, pro případ dožití se stanoveného věku nebo dřívější smrti, spojených životů, s výplatou zaplaceného pojistného a pojištění důchodu. Pouze jako doplňkové pojištění k těmto životním pojištěním lze v rámci povolení k pojišťovací činnosti podle pojistných odvětví životního pojištění sjednat i pojištění úrazu nebo nemoci (bod I. písm. c) cit. přílohy). Rizika spojená s neživotním pojištěním se zařazují do pojistných odvětví neživotních pojištění uvedených v části B přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví.

Úprava odvětví životních a neživotních pojištění v zákoně o pojišťovnictví je relevantní zejména pro povolovací řízení s ohledem na zajištění rovnosti podmínek pojišťovací činnosti v rámci jednotného evropského trhu.

2. Soukromoprávní úprava

Soukromoprávní úprava pojištění obsažená v zákoně č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „OZ“) zakotvuje zejména práva a povinnosti účastníků pojištění, chrání zájmy smluvních stran a mj. také stanoví některé podmínky pojištění úrazu, pojištění pro případ nemoci a pojištění smrti.

• Pojištění úrazu

Pojištění úrazu (§ 2844 OZ) zavazuje pojistitele k pojistnému plnění, projeví-li se důsledky tohoto rizika ve zdravotním stavu pojištěného, čímž může být i jeho smrt. Pojištěnou hodnotou v pojištění úrazu je zdraví pojištěného a nikoli jeho život. Na tom nic nemění ani skutečnost, že pojistitel poskytuje pojistné plnění za smrt pojištěného, jejíž přímou příčinou byl úraz.

Stávající právní úprava pojištění neobsahuje definici úrazu a ponechává jeho vymezení podmínkám pojistné smlouvy, nicméně volnost smluvních stran není zcela neomezená a smluvní strany při její konstrukci nemohou popřít princip nahodilosti pojistné události^[1], ze které vznikne právo na pojistné plnění (§ 2758 OZ). Z judikatury a odborné literatury vyplývá obvyklé vymezení úrazu jako události neočekávané, čili nahodilé, nepředvídané a vylučující úmyslné, vědomé nebo pravidelně se opakující působení škodlivých sil. Působení těchto sil má být nezávislé na vůli člověka, u něhož k úrazu došlo. Z povahy věci pak součástí definice úrazu nemůže být například úmyslné zbavení se života (sebevražda), pokud poskytnutí pojistného plnění je podmíněno tím, že ke smrti pojištěného dojde v souvislosti s úrazem, tj. mezi smrtí a úrazem pojištěného musí existovat přímá příčinná souvislost.

• Pojištění pro případ nemoci

V pojištění pro případ nemoci podle § 2847 OZ hradí pojišťovna za pojištěného oprávněné osobě v ujednaném rozsahu náklady nebo ujednanou částku na zdravotní péči vzniklé v důsledku nemoci nebo následku úrazu a náklady za úkony související se zdravotním stavem pojištěného, zejména s nemocí, úrazem, těhotenstvím a preventivní nebo dispenzární péčí nebo s jinými skutečnostmi souvisejícími se zdravotním stavem pojištěného. Základním znakem tohoto pojištění je změna zdravotního stavu nebo zachování určité úrovně zdraví pojištěného z důvodu vymezeného pojistnou smlouvou. V pojistné smlouvě lze dohodnout i např. kompenzaci ztrát na výdělku či refundaci nadstandardní léčby doplňující systém veřejného zdravotního pojištění, nikoli však pojištění rizika smrti následkem nemoci, protože pojištěnou hodnotou pojistného zájmu v pojištění pro případ nemoci je pouze zdraví pojištěného, nikoli jeho život. Z toho důvodu nelze za riziko spadající do pojištění pro případ nemoci považovat např. sebevraždu, jelikož příčinou smrti v případě sebevraždy je úmyslné zbavení se života, nikoli nemoc, i když k takovému rozhodnutí pojištěného vedla např. duševní porucha.

• Životní pojištění

Za životní pojištění se podle § 2833 OZ považuje pojištění pro případ smrti, dožití se určitého věku nebo dne určeného smlouvou jako konec pojištění, anebo pro případ jiné skutečnosti týkající se změny osobního postavení člověka. Jako výluku z pojištění, kdy není pojišťovna po určitou dobu trvání pojištění povinna poskytnout pojistné plnění, upravuje občanský zákoník (§ 2837) výslovně případ sebevraždy, z čehož je zřejmé, že pojištění rizika sebevraždy patří do životního pojištění a je možné toto riziko pojistit pouze v rámci životního pojištění.

Životní pojištění je oprávněna nabízet pouze pojišťovna, které bylo uděleno povolení k provozování pojišťovací činnosti podle pojistných odvětví uvedených v části A přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví.

II. Závěr

Členění na odvětví životních a neživotních pojištění v zákoně o pojišťovnictví je klíčové pro udělování povolení k provozování pojišťovací činnosti i naplňování obezřetnostních a dalších požadavků při jejím provozování.

S ohledem na uvedenou právní úpravu a závěry z ní vyplývající je nepochybné, že produkty, jako jsou pojištění úrazu, pojištění pro případ nemoci a pojištění smrti, kryjí různá rizika, která náleží do různých pojistných odvětví. Přes věcný rozdíl mezi členěním pojištění podle soukromoprávní a veřejnoprávní úpravy, daný odlišností jeho účelu, je třeba na právní úpravu pojištění pohlížet jako na vzájemně se doplňující celek a nelze z něho vytrhávat určité části s cílem dosáhnout konkurenční výhody.

Pojištění úrazu, jehož následkem může být i smrt pojištěného, spadá do odvětví neživotních pojištění a toto pojištění je oprávněna nabízet pojišťovna, které bylo uděleno povolení k provozování pojistného odvětví v části B bodě 1 přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví (neživotní pojišťovna). Naproti tomu neživotní pojišťovna, které bylo uděleno povolení k provozování pojistného odvětví v části B bodě 2 přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví, není oprávněna nabízet pojištění smrti následkem nemoci, jelikož pojištění pro případ nemoci de facto kompenzuje náklady na úhradu zdravotní péče. Pojištění pro případ smrti následkem nemoci je oprávněna nabízet pouze pojišťovna, které bylo uděleno povolení k provozování pojistného odvětví v části A bodě I. přílohy č. 1 k zákonu o pojišťovnictví (životní pojišťovna).

Úpravou definice resp. definicí pojistného nebezpečí nelze měnit rozsah uděleného povolení k provozování pojišťovací činnosti, neboť ten je dán veřejnoprávním předpisem. Pokud by tedy neživotní pojišťovna nabízela pojištění pro případ smrti v rámci pojištění pro případ nemoci nebo v rámci úrazového pojištění i krytí smrti v důsledku sebevraždy, docházelo by tak k překročení rozsahu jejího povolení k provozování pojišťovací činnosti a k porušování zákona o pojišťovnictví. Riziko pojištění smrti v důsledku sebevraždy je oprávněna nabízet a pojistit pouze životní pojišťovna.

V rozporu se svým povolením, resp. zákonem o pojišťovnictví by také postupovala neživotní pojišťovna, pokud by v rámci pojištění úrazu nabízela i pojištění smrti pro případ, kdy bude pojištěná osoba soudem prohlášena za mrtvého na základě domněnky smrti, nebo pro případ, kdy příčina smrti nebude zjištěna a uvedena v úmrtním listě, jelikož by se tak zavázala (nad rámec uděleného povolení) k poskytnutí pojistného plnění pro případ smrti z jakékoliv příčiny.

----------

^[1] Nejvyšší soud v usnesení ze dne 28. 11. 2006, sp. zn. 30 Cdo 427/2006, uvádí: „Nahodilou událostí je skutečnost určená pojistnými podmínkami, o níž účastníci pojištění odůvodněně předpokládají, že může nastat, v době vzniku pojištění však nevědí, zda nastane. Nahodilou není událost, o níž se v době vzniku pojištění ví, že už nastala, ani událost, kterou úmyslně přivodil ten, na jehož majetek, život, nebo na jehož odpovědnost za škody se pojištění vztahuje, popř. ten, komu v případě pojistné události vznikne právo na plnění.“