Informace dohledu č. 2/2016 – Ke zdravotním dotazníkům předkládaným pojišťovnami při uzavírání a změnách pojistných smluv

Pojišťovny u některých druhů pojištění používají k získávání údajů o zdravotním stavu zájemců o pojištění při uzavírání pojistných smluv či zdravotním stavu pojistníků či pojištěných v případě změn pojistných smluv zdravotní dotazníky, které jsou jim předkládány k vyplnění. Dotazované osoby jsou přitom povinny odpovědět na položené písemné dotazy pravdivě a úplně, přičemž nesmí zatajit nic podstatného.

Česká národní banka (dále jen „ČNB“) při výkonu dohledu v pojišťovnictví zaznamenala případy, kdy dotazy týkající se zdravotního stavu byly v těchto dotaznících konstruovány velmi vágně a nejednoznačně, bez bližší specifikace používaných pojmů a s nejasným vymezením, k jakému časovému období se vztahují. V takových případech vznikají v praxi pochybnosti, jakým způsobem mají dotazovaní dostát své povinnosti odpovědět na tyto dotazy pravdivě a úplně bez zatajení podstatných informací, tj. například zda mají uvádět veškerá běžná onemocnění či obtíže, kterými kdy trpěli či pro které podstoupili lékařské vyšetření, nebo veškeré léky, které kdy užívali, ať už předepsané lékařem či užívané bez lékařského předpisu, a podobně.

Podle ustanovení § 2788 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění (dále jen „občanský zákoník“), je pojišťovna oprávněna dotázat se v písemné formě zájemce o pojištění při jednání o uzavření smlouvy nebo pojistníka či pojištěného při jednání o změně smlouvy na skutečnosti, které mají význam pro rozhodnutí pojišťovny, jak ohodnotí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek. Dále má pojišťovna na základě ustanovení § 2828 občanského zákoníku možnost vyžádat si z důvodů souvisejících s určením výše pojistného rizika, výše pojistného nebo se šetřením pojistné události prostřednictvím pověřené osoby provozující zdravotnické zařízení též zprávy a zdravotnickou dokumentaci od ošetřujících lékařů.

Z výše uvedeného vyplývá, že účelem písemných dotazů pojišťovny  podle ustanovení § 2788 občanského zákoníku má být zjišťování právě takových skutečností, které jsou relevantní pro rozhodnutí pojišťovny, jak ohodnotí pojistné riziko, zda je pojistí a za jakých podmínek, a podle tohoto účelu by tyto dotazy měly být též konstruovány.

ČNB upozorňuje, že požadavek jednat s odbornou péčí a postupovat obezřetně podle ustanovení § 6 odst. 1 zákona č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů, se uplatní též v případě formulace dotazů předkládaných pojišťovnami zájemcům o pojištění, pojistníkům či pojištěným ve zdravotních dotaznících. Pokud tedy pojišťovny zvolí tuto možnost získávání údajů o zdravotním stavu pojištěného, jsou v souladu s povinností jednat s odbornou péčí a postupovat obezřetně povinny věnovat náležitou pozornost tomu, aby příslušné dotazy byly formulovány dostatečně určitě, srozumitelně a jednoznačně tak, aby byly minimalizovány případné pochybnosti ohledně jejich výkladu. Z položených dotazů, které by neměly být formulovány zavádějícím způsobem, by mělo být zájemci o pojištění, pojistníkovi či pojištěnému zřejmé, které konkrétní údaje po něm pojišťovna požaduje a které nikoliv. Osoby, které jednají jménem a na účet pojišťovny se zájemci o pojištění, s pojistníky nebo s pojištěnými, by měly mít odpovídající znalosti a být povinny vyjasnit případné nesrovnalosti při poskytování odpovědí ve zdravotním dotazníku (§ 2789 občanského zákoníku).

Zároveň je, s ohledem na povinnost pojišťoven jednat s odbornou péčí, žádoucí, aby příslušné zdravotní dotazníky předkládané pojišťovnami zájemcům o pojištění, pojistníkům nebo pojištěným, obsahovaly též jasné a srozumitelné poučení ohledně jejich významu a upozornění na možné důsledky případného nepravdivého či neúplného zodpovězení položených dotazů, tedy zejména na možnost odmítnutí či snížení pojistného plnění a odstoupení od pojistné smlouvy (§ 2808 občanského zákoníku).

Pojišťovny by měly mít zavedeny postupy pro vytváření zdravotních dotazníků, jejich testování a průběžné vyhodnocování adekvátnosti, včetně prověřování srozumitelnosti a jednoznačnosti dotazů, a přijímání opatření v případě identifikované potřeby jejich úpravy.

ČNB očekává, že pojišťovny jako součást svého řídícího a kontrolního systému zajistí též odpovídající systém pro vyhodnocování a další zpracování zjištění učiněných v rámci prověřování klientských stížností a jiných podnětů a v rámci šetření škodných událostí, která mohou indikovat nesrozumitelnost či nejednoznačnost dotazů použitých pojišťovnou ve zdravotních dotaznících. V takových případech je v souladu s povinností jednat s odbornou péčí, pokud pojišťovny na základě zjištění přehodnotí a upraví dotazy obsažené ve zdravotních dotaznících.

Nejasné či nejednoznačné dotazy ve zdravotních dotaznících rovněž zvyšují riziko případných soudních nebo mimosoudních sporů (a tedy s tím spojené riziko finančních ztrát a reputační riziko), které mohou vzniknout zejména v souvislosti s odstoupením od pojistné smlouvy pojišťovnou či odmítnutím pojistného plnění na základě porušení povinnosti podle ustanovení § 2788 občanského zákoníku. Obezřetný přístup a vynaložení odborné péče při formulaci daných dotazů jsou tedy podstatné též v souvislosti s plněním povinnosti pojišťovny řídit svá rizika.